この予約フォームは予約を確定するものではありません。
ご依頼内容を確認後、予約確定メールを送信させていただきます。
このメールを受信した時点で予約を確定することとします。
※ ご依頼内容によって診察が必要な場合は、こちらから連絡させていただきます。